Cobertura de discapacidad: qué están obligadas a cubrir
Con Certificado Único de Discapacidad, la obra social o la prepaga están obligadas a cubrir el cien por ciento de las prestaciones previstas en la ley 24.901: rehabilitación, terapias, apoyo a la escolaridad y transporte. No es un porcentaje a negociar ni depende del plan contratado. Es un piso legal que ningún contrato puede reducir.
Por Paola Cravaroli, abogada titular
¿Qué prestaciones entran?
La ley 24.901 crea un sistema de prestaciones básicas con un alcance mucho más amplio de lo que la mayoría de las familias sabe. No se limita a lo estrictamente médico.
| Prestación | Qué incluye |
|---|---|
| Rehabilitación | Kinesiología, fonoaudiología, terapia ocupacional, psicología |
| Apoyo a la escolaridad | Maestra de apoyo o integradora, y la escuela especial cuando corresponde |
| Prestaciones de apoyo | Acompañante terapéutico, centro de día, centro educativo terapéutico |
| Transporte | Traslado a la escuela y a los tratamientos, ida y vuelta |
| Equipamiento | Prótesis, órtesis, silla de ruedas y ayudas técnicas |
¿Y si el prestador no está en cartilla?
Es la negativa más común y casi siempre es improcedente. La obra social suele responder que el profesional o el centro que indicó el médico tratante "no pertenece a la red", y ofrecer otro.
Pero cuando existe un vínculo terapéutico ya establecido, o cuando el prestador de cartilla no reúne las condiciones que el caso requiere, corresponde igual la cobertura del profesional elegido. En materia de discapacidad la continuidad del tratamiento tiene un peso propio: cambiar de terapeuta no es neutro para el paciente.
El transporte también entra, y es lo que más se niega
La ley incluye expresamente el traslado a la escuela y a los tratamientos. Es de las prestaciones que más se rechazan y de las que más se reclaman con éxito, porque sin transporte el resto de la cobertura queda en el papel: de nada sirve tener autorizadas las terapias si la familia no puede llevar al chico.
Qué juntar antes de reclamar
El reclamo se gana con documentación. Cuanto más completa esté antes de presentar, más rápido resuelve.
- Certificado Único de Discapacidad vigente
- Prescripción del médico tratante, fundada, indicando cada prestación
- Informes de los profesionales que ya atienden al paciente
- El pedido presentado a la obra social, con sello o constancia de envío
- La negativa por escrito, o la prueba de que no contestaron
- Comprobantes de lo que la familia haya pagado de su bolsillo
¿La prepaga tiene las mismas obligaciones?
Sí. La ley 26.682 obliga a las empresas de medicina prepaga a cubrir como mínimo lo mismo que las obras sociales, incluidas las prestaciones de la ley 24.901. El contrato que firmaste no puede achicar ese piso, por más que diga otra cosa.
Una cláusula que excluya o limite prestaciones de discapacidad es nula, no importa que esté firmada.
Si ya pagaste de tu bolsillo
Se puede reclamar el reintegro de lo que la familia pagó mientras la obra social no cubría. Es habitual: la terapia no puede esperar a que se resuelva un expediente, así que muchas familias pagan y siguen.
Guardá todas las facturas a nombre de quien paga y, sobre todo, la constancia de que se pidió la cobertura antes de pagar. Esa constancia es lo que convierte un gasto en un reintegro reclamable.
Preguntas frecuentes
¿Qué porcentaje tiene que cubrir la obra social?
El cien por ciento. Con Certificado Único de Discapacidad, la ley 24.901 obliga a cobertura integral de las prestaciones básicas: rehabilitación, terapias, apoyo escolar, transporte y equipamiento. No es un porcentaje negociable ni depende del plan que se haya contratado.
¿Necesito el Certificado Único de Discapacidad?
Para las prestaciones de la ley 24.901, sí: el certificado es lo que abre la cobertura integral. Si todavía no lo tenés, conviene iniciarlo. De todas formas, una prestación médica indicada por el médico tratante se puede reclamar igual por la vía del Programa Médico Obligatorio.
¿Pueden negarme un profesional que no está en cartilla?
Es la negativa más frecuente y suele ser improcedente. Cuando ya existe un vínculo terapéutico establecido, o cuando el prestador de cartilla no reúne las condiciones que el caso necesita, corresponde igual la cobertura del profesional indicado por el médico tratante.
¿El transporte a la escuela y a las terapias está cubierto?
Sí, la ley 24.901 lo incluye expresamente. Es de las prestaciones que más se niegan y de las que más se reclaman con éxito: sin transporte el resto de la cobertura queda en el papel, porque las terapias autorizadas no sirven si la familia no puede llegar.
¿Puedo reclamar lo que ya pagué?
Sí. Guardá las facturas y, sobre todo, la constancia de que pediste la cobertura antes de pagar. Esa constancia es lo que convierte un gasto en un reintegro reclamable, porque acredita que la obra social debía cubrirlo y no lo hizo.
Fuentes
La información de esta página es general y orientativa. No reemplaza una consulta profesional sobre un caso concreto: cada situación tiene particularidades que cambian el resultado. Escribinos y la analizamos con vos.